[작성 서식]

2023 경남 청년 영화활동 지원사업 신청서

단  체  명

단 체 번 호

고유번호 또는 사업자등록번호

주    소

(우편번호) 고유번호증 또는 사업자등록증과 동일 주소여야 함

설립연도

0000.00.00

활동기간

0000.00.00 ~ 0000.00.00

회 원 수

주요활동장르

홈페이지

홈페이지, 블로그, SNS 등

대 표 자

성  명

이메일

유선전화

(     )

휴대전화

실무담당자

성  명

이메일

직  위

휴대전화

주요활동지역

※해당란 □ 표시(택1)

□ 창원

□ 진주

□ 통영

□ 사천

□ 김해

□ 밀양

□ 거제

□ 양산

□ 의령

□ 함안

□ 창녕

□ 고성

□ 남해

□ 산청

□ 하동

□ 함양

□ 거창

□ 합천

사업유형

※해당란 □ 표시(택1)

□ 영화제작     □ 영화연구    □ 영화기획사업

사업명

사업내용

(간략히 서술)

지원신청액

0,000,000원(금ㅇㅇ백만원)

첨부자료

목록

1. 사업계획서

2. 단체 소개서

3. 증빙서류

4. 확약서

5. 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

6. 성희롱‧성폭력 관련 사실 확인‧예방 서약서

7. 청렴 이행 서약서

8. 발표자료

9. (해당 시)영화제작 계획서

『2023 경남 청년 영화활동 지원사업』에 작성한 신청서 및 제출서류에 기재한 모든 내용이 사실임을 확인하며, 관련 제규정에서 명시한 제반사항을 준수하여 신청서를 제출합니다.

2023년 월 일
	단체명:
	대표자명:		(인)

(재)경남문화예술진흥원장 귀하

2023 경남 청년 영화활동 지원사업 사업계획서

사업개요    ※사업공고 내 사업유형 확인 체크 후 프로그램 운영계획 자유롭게 기술

1

사업유형 ※해당란 □ 표시(택1)	□ 영화제작 □ 영화연구 □ 영화기획사업
사 업 명
사업기간	2023 월 일 ~ 월 일 (총 개월)
사업장소	창원 ㅇㅇ공원, 김해 ㅇㅇㅇ ※ 주요사업 추진지역 및 장소 기재
추진배경 및 필요성	□ 추진배경 - □ 필요성 - □ 기획의도 - ※ 표를 늘려서 사용가능
사업 주요내용	□ - □ - ※ 사업의 주요 핵심내용 기재, 행사의 경우 개최일정 및 장소 등을 포함하여 기재
사업결과물	※ 최종결과물의 형태를 요약 구분하여 작성 / 분량, 횟수 등 수치 명확히 제시 (예시)00분 분량의 영화영상 0편, 홍보물 00건 등 □

사업 세부내용  ※ 칸을 늘려 작성 가능

구 분	세 부 내 용
사업목표	□ - □ -
세부 사업내용 및 추진계획	□ - □ - □ - □ - □ - ※ 사업유형에 따른 사업 추진내용 구체적으로 기재, 사업의 차별성 및 강점, 지역 소재 연계ㆍ활용 계획, 마케팅 및 홍보계획, 참여회원 역할 등 포함/ 사업 추진일정 및 장소 포함

2

구 분	세 부 내 용
추진성과 및 기대효과	□ - □ - □ - □ - ※ 정량적ㆍ정성적 기대성과 작성(문화적 기여도, 파급효과, 대중성 및 시장경쟁력, 사업화 가능성 등 포함)
향후계획	□ - □ - ※ 결과물 활용 계획, 단체의 향후 활동 계획 등 작성
사업 관리방안	□ - □ - ※ 전반적인 사업관리방안, 인력 운영 방안, 안전보건 관리 방안 등 포함

추진일정   ※세부 사업 내용, 추진 절차 등을 기재하되 칸 추가하여 작성가능

3

내용	2023. 0월				2023. 0월				2023. 0월				2023. 0월				2023. 0월				2023. 0월
	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주
예) 사업세부계획 수립
예) 홍보 및 마케팅 운영
지원금집행계획 (단위:천원)

※ 사업기간: 이행약정체결일~2023. 12. 15.

예산 집행계획

4

1. 예산 총괄표

항 목	전체 예산		지원 신청 예산
	금 액(원)	비율(%)	금 액(원)	비율(%)
인건비
일반수용비
임차료
진행비
기타
합 계	0	100 %	0	100 %

※ 지원금 내 진행비는 지원금의 10% 이내로 작성

2. 산출내역 ※ 칸을 늘려 작성 가능

항목		산출내역	지원 신청액(원)
총 계			0,000,000
소계			0,000,000
	인건비	- 모더레이터 1명 x 1일 x 0,000원	000,000
		- 조연출 1명 x 0,000원	000,000
		- 주연배우 1명 x 0,000원	000,000
소계			0,000,000
	일반 수용비
		- 리플렛 제작 100장 x 00원	000,000
		- 현수막 제작 1장 x 00원
소계			0,000,000
	임차료	- 시사회 장소 임차 1회 x 0,000원	000,000
		- 촬영장비 임차 1식 x 0회 x 000원
소계			0,000,000
	진행비	- 회의 식비 00명 x 0식 x 8,000원	000,000
소계			0,000,000
	기타		000,000
▪ [참고] 예산편성 및 집행기준에 따라 작성 ▪ 산출내역에 단가, 건수, 인원수, 기간 등을 상세히 기재 ▪ 사업종료 후 정산서류 필수제출 ※ 사업선정 후 지원금 운용지침 별도 안내 예정

예산편성 및 집행기준

참고

항목	용 도	비 고
인건비	- 사업추진을 위한 전문가 사례비(프로그래밍, 전시기획, 특강, 모더레이터 등) - 사진촬영, 공연팀, 진행자 인건비 등 기타 사례비 - 행사 보조요원, 사업보조인력 사례비 - 연출, 촬영, 조명, 음향 등 스탭 인건비 - 배우 출연료 등	ㆍ인건비 지급 시 원천징수 필수 ㆍ지원금으로 대표자 및 내부직원(회원) 인건비(사례비) 편성 불가(단, 직접적으로 맡은 역할이 있고, 결과물 증빙이 가능한 경우 지원금 20% 이내에서 사례비로 편성 가능-선정 후 담당자 협의 필수)
일반수용비	- 포스터 제작, 현수막, 배너 등 홍보물 출력비 - 각종 성과물 및 교육 자료 등 인쇄비 - 사업추진을 위한 재료 및 소모품 구입비 - 필름, 소품, 의상 등 재료비 - 사업추진을 위한 광고 및 홍보 수수료 등	ㆍ자산성 물품 구매 불가 ㆍ재료비는 단가 10만원 이하 기준 ㆍ상품 및 경품 구매 불가 (사업추진을 위해 별도 제작한 홍보물품의 이벤트 사용은 가능-선정 후 담당자 협의 필수)
임차료	- 사업이 개최되는 장소, 건물 등의 임차료 - 사업 진행에 따른 각종 물품 대여비(장비, 의자 등) - 촬영, 조명, 음향 등 장비 임차료 - 작품제작을 위한 의상, 소품, 촬영장소, 스튜디오 등의 일시 임차료	ㆍ사업추진에 직접적으로 필요한 사항만 편성 가능
진행비	- 사업추진을 위해 필요한 회의식비, 다과비 - 사업추진을 위한 교통비 - 사업추진을 위한 숙박비(실비)	ㆍ총 사업비의 10% 이내 책정 가능 ㆍ회의식비는 1식 8,000원 이하, 다과비는 1인 5,000원 이하 기준 ㆍ교통비는 실비기준 인정(자차 운행 시 시외버스요금 기준) ㆍ숙박비는 1인당 서울 10만원, 광역시 8만원, 그밖의 지역 7만원 기준
기타	- 사업추진에 필요한 예산으로서 상기 항목에 속하지 않는 항목	ㆍ선정 후 교부신청 시 진흥원 담당자 협의 필수
주류 구입 불가, 사업과 관계없는 식사비 지원 불가 인건비는 단체의 대표, 내부 직원(회원)이나 가족 대상으로 지급 불가 가구(의자, 책상, 인테리어 소품), 전산기기 및 전산소모품(프린터, 프린터 잉크, 배터리 등), 의복, 침구 등 자산 및 개인용품으로서 소장할 가능성이 높은 물품은 불인정 수수료 및 제세공과금(주차비, 전기요금, 가스요금, 전화요금, 계좌이체 수수료), 과태료 불인정 단체운영 목적의 자산취득비, 시설비, 수선비, 시설부대비, 전화 설비 등 자본적 경비 편성 불가 계좌이체 수수료, 카드사용내역 알림 SMS 수신비용 등 편성ㆍ집행 불가 이 밖에 사업 목적에 맞지 않다고 판단되는 예산 불인정

2023 경남 청년 영화활동 지원사업 단체 소개서

단체 소개

단체구분	▪ □ 사단법인 □ 재단법인 □ 사설․임의단체 ▪ 문예진흥법(제7조)에 의한 □ 전문예술법인 □ 전문예술단체 ▪ 사업자등록유형 : □ 사업자등록증 □ 고유번호증
단 체 명			대표자명
등록번호			설립연도
홈페이지 등
설립목적
회원구성
주요연혁
단체의 특장점
주요사업 및 활동실적	사업기간	사업명		사업내용
	‘00년 0월~’00년 0월

1

대표자 이력

2

1. 인적사항

성 명	국 문		국 적
	영 문		생년월일
주 소	자 택		전 화	- -
			휴대폰	- -
	직 장		FAX	- -
			E-Mail

2. 경력

기 간		근무기관	직급/직책	비 고
부터	까지
년 월	년 월
년 월	년 월
년 월	년 월
년 월	년 월
년 월	년 월

3. 수행실적(최근 3~5년간 관련 있는 실적기재)

사업(실적)명	주요 실적	역 할	사 업 비 지급기관	비 고

※ 본 사업과 직접 관련된 수행업적에 한하여 표기하며, 주요 실적에는 출판, 특허출원․등록, 사업화 성공 등 기재

※ 작성시 유의사항: 해당없을 시 “해당없음”으로 표기(작성 후 삭제바랍니다)

단체의 영화활동 실적자료  ※ 분량제한 없음

3

증빙사진	실적 내용
<주요사진 첨부>	○ 사업기간: ○ 소요예산: ○ 사업내용: ※ 항목은 적의하게 수정ㆍ추가가능
<주요사진 첨부>	○ 사업기간: ○ 소요예산: ○ 사업내용:
<주요사진 첨부>	○ 사업기간: ○ 소요예산: ○ 사업내용:

회원명부(참여인력)    ※ 칸을 추가하여 작성 가능

4

연번	구분	이름	생년월일	연락처	지역	성별	비고
예시	대표	OOO	00.00.00.	예시는 작성 후 줄 삭제 바람	김해
1	대표
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 상기 회원(참여인력) 중 대표자 포함 3인 이상이 자격요건을 갖춰야 함 (증빙서류 제출 필수)

□ 신청자격: 영화 분야에서 활동 중인 경남의 청년단체

- 공고일 기준, 단체 소재지가 경남이며
경남에 소재지*를 둔 3인 이상의 청년**으로 구성된 단체

* 경남 거주자 및 경남 소재 교육기관 재학생ㆍ휴학생(단, 대표자는 경남 거주자여야 함)
** 만 19세 이상 39세 이하의 사람

활동공간 등  ※ 사업 추진 시 주로 단체가 활동할 공간, 기자재 등 작성

5

<사진 첨부>
<공간, 기자재 명 등 기재>

증빙서류

① [단체] 고유번호증 또는 사업자 등록증

스캔본 이미지 등 첨부

② [대표자 및 회원] 청년 증빙 + 거주지 또는 소재지 증빙

*아래 항목 중 해당 사항(택1)에 따른 회원별 증빙서류 제출(대표자는 거주지 증빙 필수)

· 청년+거주지 증빙: 주민등록초본

· 청년+소재지 증빙: 주민등록초본+경남 소재 교육기관에서 발급한 재학증명서 또는 휴학증명서 등

※ 스캔본 이미지 등 첨부, 1인당 칸을 추가하여 작성 가능

※ 대표자 포함 3인 이상의 자격요건(청년+거주지 또는 소재지) 증빙서류 필요

※ 공고일 현재 이후 발급분만 인정

확     약     서

본 신청단체는 재단법인 경남문화예술진흥원에서 추진하는 『2023 경남청년 영화활동 지원사업』에 지원신청서를 제출함에 따라 아래와 같은 사항을 확약합니다.

o 본 단체는 동일ㆍ유사한 사업으로 타 지원사업에 선정되어 중복지원을 받은 사실이 없으며 단체 및 회원들은 진흥원 지원사업의 제재 대상이 아님

o 사업선정 후 사업수행에 관한 이행보증보험증권을 제출할 것임

o 제출된 지원신청서의 모든 내용 및 문서는 허위 사실이 없으며, 허위 사실 발견 시 선정 취소, 지원금 전액 환수 등 (재)경남문화예술진흥원의 제재 조치에 대해 이의를 제기하지 않겠음

o 본 사업과 관련된 저작권 등에 관한 모든 사항(분쟁 등)에 대해서는 신청단체(신청자)가 일체 책임을 지겠음.

o 『2023 경남 청년 영화활동 지원사업』의 지원 대상 선정방식 및 이와 관련된 귀 원의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 제반결정에 아무런 이의를 제기하지 않겠음.

2023년 월 일
	단체명:
	대표자명:		(인)

(재)경남문화예술진흥원장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집･이용･제공 동의서 ※ 본 사업에 투입되는 모든 참여인력을 기재하여 주시고 개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 서명하셔야 합니다.
단체명	성명	직위	생년월일	동의여부	서명
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
상기 본인은 재단법인 경남문화예술진흥원(이하 ‘진흥원’)의 『2023 경남 청년 영화활동 지원사업』 과 관련하여, 아래와 같이 개인정보의 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 - 진흥원이 지원하는 본 사업 과제신청과 선정평가, 협약 등을 위한 최소정보의 수집과 이용 - 진흥원이 지원한 본 사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용 (정산 등) 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 신청서상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등) - 협약체결 시 제출하는 협약서, 지원금 신청서 등의 주민등록번호 및 계좌번호 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 - 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 접수정보 보유기간까지 (영구) - 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지 (5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음 - 거부에 따른 불이익 : 진흥원 지원사업 관련 제규정 등에 의거하여 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있음 2023년 월 일 (재)경남문화예술진흥원장 귀하

성희롱‧성폭력 관련 사실 확인‧예방 서약서

사실 확인‧서약서
경남문화예술진흥원 2023년 경남 청년 영화활동 지원사업에 지원함에 있어 성폭력 관련 사실 여부를 아래와 같이 확인‧서약합니다.
사업참여인력, 대표권자, 업무집행권자 및 의사결정에 관여하는 자가 • 성폭력 범죄로 형 또는 치료감호의 판결을 선고받은 사실이 없거나, 「형의 실효등에 관한 법률」 제7조에 따른 기간이 경과함 - 3년을 초과하는 징역ㆍ금고: 10년, 3년 이하의 징역ㆍ금고: 5년, 벌금: 2년 ※ 본 과제 수행 시 집행, 의결과정에 관여하지 않은 단순 재직자 및 구성원 제외
만약 상기 확인 내용이 사실이 아니거나, 성폭력 범죄로 수사 중이거나 재판 중인 자가 향후 형 또는 치료감호의 판결이 선고될 경우에는 지원사업 선정이 취소될 수 있음을 숙지하며 이를 확인합니다.
또한 참여하는 모든 구성원들의 성범죄 예방과 근절을 위해 성평등 교육에 참여하고, 사내 신고체계 구축 및 성폭력 범죄 발생시 조치 계획을 수립하는 등 성범죄 예방과 근절을 위한 관리·감독·교육에 노력할 것을 서약합니다.
2023. . .
	단체명:
	대표자명:		(인)
(재)경남문화예술진흥원장 귀하

2023 경남 청년 영화활동 지원사업 청렴 이행서약서

위 보조사업과 관련하여 (재)경남문화예술진흥원으로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 진흥원에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 진흥원의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
❍ 부정한 방법으로 지방 보조금을 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조 사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단･폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ❍ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2023년 월 일
	단체명:
	대표자명:		(인)

(재)경남문화예술진흥원장 귀하

2023 경남 청년 영화활동 지원사업 영화제작 계획서
(영화제작 유형 선택 시 작성)

1	작품개요
작품명
장르		드라마/코미디/SF ...	구분		□장편 □단편
					□극영화 □다큐멘터리 □기타( )
감독			프로듀서
각본		(원작이 있는 경우 원작자 괄호 표기)	촬 영
편집			음악
규격		4K / HD / DV / 기타( )	출연자	주연	※이름
색채		□흑백 □칼라 □혼합		조연	※이름
상영시간		분(단편)		단역	※인원수 (명)
촬영개시 예정일		년 월	촬영예정회차		회차
후반작업기간		년 월 ~ 년 월	경남노출분량		%
제작완료예정일		년 월	장면수		씬
기획의도
작품내용 (간략히서술)
배급계획
작품활용계획 (출품계획)		※ 개봉/영화제/온라인 배급 등 추후 완성작 활용 계획 및 마케팅 전략 등 작성

※ 칸을 늘려 작성 가능

2	촬영계획서

※ 칸을 추가하여 작성 가능(페이지 제한 없음)

회차	예정 일정	장면번호 (S#)	주요내용	촬영지역	촬영분량 (%)	비고
	‘23. 4. 21.	#5, #1		경남 창원	30%
				서울	5%
계					100%
경남 촬영 분량					00%

※ 기타 촬영계획 자유 작성(필요 시) / 작성 불필요 시 본 페이지 삭제 후 제출

3	시놉시스 및 시나리오

※ 시놉시스의 경우 A4 3장 이내로 작성하고, 주제, 기획 및 집필의도, 등장인물, 전체 줄거리의 4가지 기본요소가 구체적으로 포함되어 있어야 함

※ 시나리오 페이지 제한없음

※ 다큐멘터리의 경우 기획구성안, 자료조사 및 취재내용, 세부일정 등 구체적으로 기술

저작권(판권) 소유 확인서

※ 신청자 본인의 시나리오도 본인 소유 확인서 제출(소유자와 확인자 동일기입 가능)

※ 신청자 시나리오가 아닐 경우 확인서 작성 또는 시나리오 계약서로 대체할 수 있음

※ 원작이 있는 경우 원작자로부터 영화화 동의 확인서 제출

2023년 경남 청년 영화활동 지원작품 <                >의

저작권(판권) 소유를 다음과 같이 확인하며 저작권 분쟁 발생 시 확인자가

모든 민형사상 책임을 질 것을 확인합니다.

가. 작품명 : <     >

* 시나리오(기획서)가 영화화 되는 것에 동의함.

나. 소유자

◽ 성명 :               (인)

◽ 생년월일/사업자등록번호 :

◽ 주소 :

다. 확인자(신청자)

◽ 성명 :               (인)

◽ 생년월일/사업자등록번호 :

◽ 주소 :

2023.   .   .

(재)경남문화예술진흥원장 귀하